Quien suscribeDNI Ingrese su TeléfonoPaciente del/la Dr./Dra. Solicita copia de su historia clínica a los efectos de presentarla ante Con motivo de Modalidad de retiro de copia de HC: (indicar lo que corresponda) personalmente Personalmente (Si fue atendido EN PAREJA deberán concurrir de forma presencial para el retiro) por_mail Enviar por mail IMPORTANTE: Si fue atendida/o con su pareja en el Instituto es requisito imprescindible que descarguen éste formulario (https://halitus.com/wp-content/uploads/2022/10/REG.-047-V05-RETIRO-Y-ENTREGA-COPIA-DE-HC-x.pdf) y lo impriman. La modalidad de entrega de su copia de HC será en forma presencial presentando el formulario firmado y DNI de los dos. Necesitamos que nos brinden su conformidad y consentimiento para poder entregar la documentación requerida. En la modalidad de retiro "Personal", su pedido ha estará disponible en 48 hs. hábiles REG-447V00
