Historia Clinica - Halitus Instituto Médico - Líder en tratamientos de Fertilización asistida

Historia Clinica

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    Solicita copia de su historia clínica a los efectos de presentarla ante

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    Modalidad de retiro de copia de HC: (indicar lo que corresponda)

    personalmente   Personalmente (Si fue atendido EN PAREJA deberán concurrir de forma presencial para el retiro)

    por_mail   Enviar por mail

    IMPORTANTE: Si fue atendida/o con su pareja en el Instituto es requisito imprescindible que descarguen éste formulario (https://halitus.com/wp-content/uploads/2022/10/REG.-047-V05-RETIRO-Y-ENTREGA-COPIA-DE-HC-x.pdf) y lo impriman. La modalidad de entrega de su copia de HC será en forma presencial presentando el formulario firmado y DNI de los dos. Necesitamos que nos brinden su conformidad y consentimiento para poder entregar la documentación requerida.

    REG-447V00