Cáncer de cuello uterino y fertilidad
El 40% de las mujeres que padece el cáncer de cuello uterino se encuentran en edad reproductiva, por ello es importante controlar el virus de HPV, el rol de la vacunación a temprana edad y la preservación de la fertilidad en pacientes con ese cáncer.
El Virus de Papiloma Humano (HPV) es un virus de alta prevalencia que produce pocas manifestaciones y que está directamente asociado al cáncer de cuello uterino. Existen más de 100 tipos, y los subtipos 16 y 18 son los que con más frecuencia se asocian a ese cáncer, mientras que los 6 y 11 son virus de bajo riesgo y se asocian con verrugas genitales. La infección por HPV es considerada una enfermedad de transmisión sexual porque el contagio tiene relación directa con el contacto sexual.
Al considerar la gravedad, lesiones precancerosas y cánceres relacionados con HPV; es importante prevenir la infección. Una de las formas más efectiva es la vacunación. La vacuna por resolución del ministerio de Salud de la Nación, fue incorporada al Programa Nacional y al Calendario Nacional y debe aplicarse en forma gratuita y obligatoria a las niñas y niños a los 11 años. Sin embargo, la vacunación no implica el retraso de los controles ginecológicos anuales que siguen siendo la mejor opción de diagnóstico temprano que permite el tratamiento y evita la evolución hacia el cáncer.
El cáncer del cuello de uterino es uno de los tumores más frecuentes entre las mujeres de todo el mundo. El 40% de las mujeres con cáncer de cérvix se encuentran en edad reproductiva. En cualquiera de sus estadios el tratamiento compromete al útero, por eso la preservación de la fertilidad es un objetivo muy importante.
El tratamiento estándar para los estadios tempranos, limitado a cuello del útero y con un tamaño menor a 4 cm, es la histerectomía radical (cirugía para extraer el útero, el cuello del útero y parte de la vagina, también se pueden extraer los ovarios, las trompas de Falopio y los ganglios linfáticos cercanos) o simple (solo útero), y para los estadios más avanzados la quimioradiación.
En pacientes que desean preservar la fertilidad y están en estadios tempranos, con tumores que miden menos de 2 cm, se puede preservar el útero a través de una conización (incisión en forma de cono con bisturí para poder extraer patología de cérvix) o una traquelectomía radical (extirpación del cuello del útero con parametrios y linfadenectomía) dependiendo si hay invasión linfovascular o no respectivamente. Según ASRM (Sociedad Americana de Medicina Reproductiva), la tasa acumulativa de embarazo con traquelectomía es del 52.8% a los 5 años, la de aborto de primer y segundo trimestre entre 9 -19% y el riesgo de parto pretérmino entre 48 y 60%. Según una revisión sistémica publicada en la revista Fertility and Sterility la tasa de nacido vivo llegaría al 70%.
El tratamiento estándar para el cáncer de cuello localmente avanzado es radioterapia pélvica y quimioterapia. En estos casos preservar la fertilidad es bastante más complejo. Se puede elevar los ovarios fuera del campo de radiación (trasposición ovárica) ya que el riesgo de metástasis ovárica es bajo. Hay una amplia variación en los resultados de esta última técnica, podría mantenerse la función menstrual, pero los resultados en fertilidad son limitados. El acceso a los ovarios luego de la trasposición en una aspiración folicular que suele ser transvaginal, es realmente un desafío. Hay reportes de aspiración transabdominal y transferencia de embriones a un útero portador, luego de histerectomía radical con radiación pélvica. Otras opciones pueden ser, la aspiración folicular transvaginal para vitrificación ovocitaria o embrionaria, aunque podría aumentar la diseminación del tumor o producir ginecorragia. Otra alternativa es la aspiración por laparoscopía. La criopreservación de tejido ovárico en el momento de la cirugía, se puede aspirar también ovocitos del tejido ovárico, madurarlos y congelarlos, aunque es bastante experimental. Hasta el momento el autotransplante de tejido ovárico no se ha realizado en cáncer de cérvix. El trasplante uterino, es experimental y no sería aconsejable en mujeres con cáncer avanzado por el efecto de los rayos en la vascularización uterina.
