El camino para intentar ser padres muchas veces no es simple y diferentes son las opciones que el médico puede tener a su alcance buscando la más adecuada para cada caso pero también para cada momento. Muchas veces, esa opción se divide en distintas etapas que pueden implicar, incluso, la repetición de distintos pasos del tratamiento.
Las técnicas de fertilización in Vitro y sus variantes se realizan en un ciclo de la mujer y, en caso de que ese intento fracase, si las condiciones así lo permiten, será necesario repetir en otro ciclo. Cada ciclo es un nuevo intento. “A veces la estrategia que establecemos requiere, estimular a la mujer o controlar el crecimiento folicular en más de un ciclo, con las consiguientes aspiraciones de folículos”, explica el Dr. Sergio Pasqualini, Director de Halitus Instituto Médico.
El ciclo normal de la mujer marca que una mujer desarrolla cada mes un óvulo, sólo uno, de los tantos folículos que al comienzo del ciclo comienzan a desarrollarse. Entre el sexto y séptimo día de desarrollo uno de esos folículos toma el lugar dominante e impide el desarrollo de los demás convirtiéndose en el único que llega al momento de la ovulación. “En los tratamientos de fertilización asistida convencionales, se suelen utilizar diferentes dosis de hormonas para lograr mayor cantidad de óvulos disponibles para intentar la fertilización y así tratar de transferir al útero más de un embrión. Se lleva a cabo un monitoreo para comprobar la respuesta a la medicación administrada. Estos controles permiten ajustar la medicación en función de la respuesta y determinar el mejor momento para realizar la aspiración de los ovocitos. En cambio, en el caso de un ciclo sin medicación, se utiliza el único óvulo que la mujer produjo en ese mes para intentar la fecundación sin utilizar hormonas para estimular el desarrollo de los folículos”, explica el Dr. Sergio Pasqualini, Director de Halitus Instituto Médico.
La respuesta de algunas mujeres a la estimulación ovárica estándar no siempre es la esperada y resulta en la imposibilidad de recuperar óvulos adecuados para el tratamiento, a estas mujeres se las denomina bajas respondedoras. “No existe aún ningún test que pueda detectar a una mujer que será baja respondedora. Pero nosotros incluimos también dentro de ese grupo a aquellas mujeres de las que se obtienen varios óvulos pero cuya calidad hace imposible llevar a cabo ese ciclo. En cualquiera de estos casos, muchas veces llevar a cabo un ciclo natural permite el éxito del tratamiento y muchas veces el óvulo que obtenemos de un ciclo natural es de mejor calidad que aquel obtenido de un ciclo con medicación en esa misma paciente. A veces aquellas pacientes que normalmente llamamos bajas respondedoras, que acumulan fracasos en una fertilización in Vitro por generar una mala respuesta a la estimulación ovárica, logran el embarazo en un ciclo natural. Es por ello que la estimulación ovárica no siempre es recomendable para todas las pacientes. Por otro lado, cuando la respuesta a la estimulación es exagerada, hablamos de hiperestimulación, dice Pasqualini.
EL CICLO DE FERTILIZACIÓN IN VITRO
El procedimiento normal de un ciclo de fertilización in Vitro incluye cuatro pasos:
el desarrollo folicular -con o sin estimulación ovárica-
la aspiración folicular
la fertilización en laboratorio
finalmente la transferencia
Ahora bien, todo este proceso puede llevarse a cabo en un ciclo, que es lo habitual, o puede planificarse en varios ciclos. “Esta planificación en etapas suele indicarse en casos de maternidad diferida ya sea por razones oncológicas o de orden social, de esta forma, se llevarán a cabo el primero y segundo paso –desarrollo folicular y aspiración- y luego se criopreservarán óvulos a través de la vitrificación para utilizarlos en el ciclo más conveniente. También suele proyectarse un tratamiento en distintos ciclos en aquellos casos en que una mujer ha sido baja respondedora o ha presentado hiperestimulación porque, en ambos casos, suelen subir los estrógenos provocando que el estado del endometrio dificulte la implantación. En estos casos, muchas veces es recomendable llevar a cabo el desarrollo embrionario, la aspiración folicular y la fertilización en laboratorio y vitrificar embriones para transferirlos en un ciclo con mejores perspectivas. E incluso, puede hacerse una planificación del tratamiento en etapas cuando es necesario realizar un diagnóstico genético de preimplantación y vitrificar óvulos luego de una biopsia de corpúsculo polar o embriones luego de la biopsia de blastómera. De esta forma, se reducen los costos y aumentan las posibilidades de éxito”, expresa el especialista.
“En algunos casos en que se planifica la utilización de la técnica de Diagnóstico Genético de Preimplantación (DGP) y por la evaluación realizada a la mujer puede preverse una mala respuesta a la estimulación ovárica que llevaría a la cancelación de un ciclo- con el gasto económico que esto implicaría-, puede realizarse una planificación del tratamiento en más de un ciclo. Esto significa que podríamos realizar la estimulación, aspirar los folículos que se presentaran, obtener los embriones que evolucionaran hasta el quinto día, realizar la biopsia para obtener las células que se estudiarán y fijarlas, vitrificar los embriones y repetir el proceso hasta tanto logremos obtener una cantidad aceptable de embriones como para, recién en ese ciclo, realizar el estudio genético y la transferencia de los embriones que corresponda”, explica el médico.
Y agrega: “Cuando podemos prever que la estimulación ovárica que utilizamos no favorecerá la preparación del endometrio para la implantación, ya sea porque la medicación que utilizamos no ayude, porque provoque una respuesta desmesurada o porque los estudios previos de la paciente han demostrado una alteración producto de una trombofilia u otra alteración inmunológicas, podemos planificar estrategias a más mediano plazo. Y de esta manera, podríamos aplicar los últimos avances que mejoran los resultados como la vitrificación de óvulos y embriones- criopreservación rápida- que ha demostrado tener excelentes resultados en cuanto a supervivencia de óvulos y embriones”.
MATERNIDAD TARDÍA
La búsqueda de un hijo se presenta cada vez más tardíamente en las parejas actualmente. Esto significa que un aumento en la edad de cada uno de los miembros puede implicar una baja en las posibilidades de lograr un embarazo. Por eso, cada vez más mujeres que postergan su maternidad deciden preservar su fertilidad a futuro. Ya sea la postergación se lleva a cabo por motivos sociales o por algún problema oncológico, puede planificarse también realizar más de una aspiración de óvulos para preservar, es decir, una estrategia en etapas.
Pasqualini describe: “Este mismo concepto de criopreservar –por vitrificación- para maternidad diferida, es también aplicable en casos en que la mujer realiza su primer tratamiento a edad avanzada, sabiendo que el declinar de su función ovárica ya ha comenzado su proceso más rápidamente a partir de los 35 años y que sabe con su pareja, anticipadamente, que desean tener más de un hijo. En este caso, si se obtiene una buena respuesta podrán vitrificarse embriones de buena morfología y estimular nuevamente para transferir los últimos embriones obtenidos y conservar los otros para futuros tratamientos”.
Según Pasqualini, “En aquellos casos que se posterga la maternidad por razones oncológicas, aún más en casos de tumores hormonodependientes como algunos cáncer de mamas, se utilizan esquemas de estimulación que lleven a un aumento mínimo hormonal para no afectar el desarrollo del tumor-y evitar que éste aumente su tamaño- pero en estos casos, suele obtenerse una menor respuesta del ovario a la estimulación y, por lo tanto, frecuentemente conviene aspirar óvulos en más de un ciclo. Es importante tener en cuenta que esto puede realizarse una vez comenzado el tratamiento con quimioterapia.”
UN CICLO, UNA POSIBILIDAD
“Lo más importante es saber que todo esto es posible gracias al avance que significó la vitrificación y que cada tratamiento aporta pautas para saber si, en caso de intento fallido conviene seguir por a misma vía o evaluar variaciones en la estrategia seguida. Siempre hay que evaluar las opciones en cada caso y a veces, las mejores posibilidades están en hacer un tratamiento en etapas. Otras veces es conveniente mantener la estrategia y variar la forma o el momento. Cada ciclo es importante porque aporta información sobre esa mujer o esa pareja y en un intento fallido los datos de las razones por las cuales puede haber fallado también son fundamentales. Generalmente son tres: que los embriones no fueran viables-porque se eligen por aspecto-; puede haber fallado la implantación, es difícil de establecer si este fue el motivo teniendo en cuenta que si lo es puede haberse producido una alteración en ese ciclo específico por la medicación empleada o puede haber tenido origen permanente y se repetirá en ciclos subsiguientes; y es posible que al transferir los embriones, estos se movilicen -no por cuenta propia porque no tienen movilidad- por contracciones uterinas o al ser arrastrados por el catéter de transferencia. Esta última causa es muy poco frecuente”.
Cada estrategia planteada es una puerta que se abre y si un tratamiento que aparecía como esperanzador fracasa, es indispensable evaluar el posible motivo por el cual el tratamiento falló. Lo más importante es saber que un tratamiento fallido aporta pautas para redirigir-de ser necesario-la estrategia seguida sin perder de vista que cada ciclo es un intento y aporta datos sobre el funcionamiento de ese organismo particular y que, muchas veces hay que pasar por diferentes etapas para lograr el éxito.
