Fecundación in vitro en ciclo natural

“Llamamos ciclo natural —explica el doctor Sergio Pasqualini, director de Halitus Instituto Médico— a aquel ciclo de la mujer en el cual no utilizamos hormonas para estimular el desarrollo de los folículos y obtener varios óvulos”.
A diferencia de los tratamientos de fertilización asistida convencionales, donde se suelen utilizar distintas dosis de hormonas para obtener la mayor cantidad de óvulos, el instituto desarrolló una nueva modalidad de fecundación in vitro (FIV) sin medicación, que utiliza el único óvulo que normalmente produce toda mujer. De acuerdo a sus investigaciones y recientes experiencias ofrece excelentes resultados en ciertos casos.
“Normalmente —agrega el especialista— la mujer desarrolla cada mes un único óvulo, aunque en los primeros días de su ciclo comienza con el desarrollo de varios folículos en cada ovario, cuya cantidad va a depender de las características intrínsecas de sus ovarios. Por un mecanismo que aún desconocemos, alrededor del día 6 o 7 uno de esos folículos domina e inhibe el desarrollo de los demás y sigue su camino solo hasta la ovulación. Algunos meses, de manera excepcional siguen dos folículos, pudiendo dar lugar a un embarazo de mellizos”.

En el caso de los ciclos de fertilización asistida donde se utiliza medicación para estimular los ovarios, “utilizamos hormonas —explica— para tratar de obtener el desarrollo de la mayor cantidad de folículos y por lo tanto más cantidad de óvulos para fertilizar in vitro. Esto lo hacemos a expensas de romper en mayor o menor medida el mecanismo natural de la dominancia, de acuerdo a la dosis y al esquema de medicación que elegimos para cada paciente. En algunos casos podemos llegar a obtener hasta 50 óvulos con una estimulación ovárica intensa. En otros, con esa misma medicación se van a obtener muchos menos y esto va a depender de las características intrínsecas de los ovarios, la edad de la paciente o factores genéticos, entre otras variables”.

A veces la cantidad reduce la calidad
Pasqualini explica que el mecanismo de estimular artificialmente los ovarios a veces exige pagar un precio. “Como lo que hacemos no es natural a veces el resultado es bueno y obtenemos excelentes óvulos y en buena cantidad. Otras veces la paciente no responde bien a la medicación y se le aspiran pocos ovocitos o de mala calidad. Estas últimas pacientes son las que nos motivaron a investigar con el propósito de hallar otra alternativa para ellas”.
Los médicos e investigadores de Halitus se plantearon el interrogante de por qué motivo ciertas pacientes que ovulaban naturalmente y tenían niveles hormonales normales, entre otros aspectos de la fertilidad, sin embargo respondían con pobres o nulos resultados luego de someterse a un FIV con medicación.
“Comenzamos a hacer el seguimiento de esas pacientes en sus ciclos naturales y realizamos el monitoreo del desarrollo de ese folículo. Cuando determinamos que crecía correctamente de acuerdo al día del ciclo estudiado, al alcanzar el tamaño conveniente y con un adecuado nivel de estrógenos en sangre, interrumpíamos el seguimiento y programábamos la punción del folículo para obtener el óvulo maduro. En muchas ocasiones nos encontramos con que el óvulo obtenido en un ciclo natural era de mejor calidad que los que esa misma paciente había producido bajo estimulación ovárica en FIV
convencionales. De esta manera comprobamos que la estimulación ovárica en base a hormonas no siempre es buena para todas las mujeres”.
El doctor Pasqualini también recuerda una situación que se repite con cierta frecuencia. “Nos hemos encontrado con pacientes que luego de fracasos reiterados en FIV por mala respuesta a la estimulación ovárica se les planteó la posibilidad de la donación de óvulos, pero en el tiempo que transcurre mientras permanece en la lista de espera hasta que aparece una donante, hay casos que aparecen embarazadas espontáneamente durante un ciclo natural. Esto corrobora que existe lo que llamamos las bajas respondedoras. Lo cierto es que el esquema de estimulación ovárica no es fijo. No se indica la misma medicación a todas las mujeres. Debemos ir viendo y tanteando de acuerdo a prueba-error cómo responde cada mujer, eso es el arte del manejo de la estimulación ovárica, en la cual radica la diferencia, porque para tener buenos resultados hay que tener un buen manejo clínico y un buen manejo de laboratorio”.
Cuando el médico propone realizar un ciclo natural, la mayoría de las pacientes reacciona rechazando la propuesta. “Generalmente me dicen ‘doctor, voy a tener un solo óvulo, así no voy a quedar embarazada’. Porque las mujeres tienen incorporado que cuanto más óvulos tengan más chances van a tener, y eso no es así, porque como vimos hay casos en que se obtienen muchos óvulos pero de mala calidad, los cuales dan lugar a embriones que no son buenos y así el embarazo no se produce. Lo importante es la calidad, no la cantidad”.

Utilizarlo como la primera alternativa
El instituto comenzó a aplicar esta modalidad en las pacientes con fallas reiteradas en FIV con medicación. “Ahora estamos pensando —indica— que si logramos buenos resultados en pacientes bajas respondedoras, por qué no usarlo también en aquellas mujeres que responden bien a la estimulación ovárica. Porque hay que agregar como beneficio que no existe la posibilidad de un embarazo múltiple”.
Sin embargo, el doctor comenta también con alegría que han recibido recientemente la noticia de un embarazo gemelar de una mujer de 41 años a quien se le hizo una FIV en ciclo natural. “Esta mujer realizó 3 FIV fracasados con mala respuesta. En el primer FIV con ciclo natural logramos el embarazo, pero ese embrión se dividió y ahora está esperando gemelos”.
Estadísticamente hablando, dice, “sabemos que si una mujer responde bien a la medicación, es perfectamente válida para un ciclo natural. De todos modos, como en un primer intento no sabemos aún cuál va a responder bien a la estimulación y cuál no, no siempre ofrecemos a todas las pacientes esta primera alternativa y proponemos en cambio un esquema convencional. Pero en estos momentos nos estamos preguntando por qué no hacer un ciclo natural en primera instancia para ver cómo son las características de su ovario y el óvulo producido. Y en todo caso pasar después a un ciclo estimulado, si no se logró el embarazo.”

Menos costos
En un FIV convencional, además de la estimulación hormonal se suele indicar otro medicamento que actúa inhibiendo la ovulación espontánea. Pero en el caso del ciclo natural este producto no se utiliza, por eso se sabe que las chances de recuperar el único óvulo son menores porque pudo haber ovulado antes. Por este motivo el instituto plantea esquemas de costos diferentes. “Para mejorar la conveniencia desde el punto de vista económico, —explica Pasqualini— hemos fijado diferentes valores de acuerdo a los resultados obtenidos. Un importe si se punza y no se obtiene el óvulo, otro costo si se hace el procedimiento del ICSI en el laboratorio y otro un valor si se embaraza. Es decir, se cobra de acuerdo a cada resultado y si la mujer se embaraza el costo es el mismo que en un In Vitro convencional, pero si no se embaraza le salió mucho más económico como para poder seguir intentando”, recordemos que además existe una notable reducción de los costos porque no se utiliza medicación para estimular los ovarios.

Tasas de éxito
En nuestro instituto, aquellas mujeres que no lograron el embarazo en reiterados FIV con medicación lograron un 14% de embarazos por transferencia del embrión a partir de un óvulo obtenido en un ciclo natural.
“Esta cifra aparentemente baja —indica Pasqualini— es sin embargo muy importante porque se trata de mujeres que no obtuvieron ningún resultado, es decir una tasa del 0% en tratamientos previos. Lo importante es destacar el concepto básico: no toda mujer es buena candidata para el In Vitro porque no responde bien a las hormonas”.
En Halitus descubrieron que la FIV en ciclo natural es también efectiva en otras circunstancias. “Encontramos otra aplicación —comenta el médico—, aquellas mujeres con problemas de peso que no quieren engordar más con la medicación hormonal, algo que a veces puede ocurrir por retención de líquido. También se puede aplicar en ciertas condiciones de salud, por ejemplo la mujer obesa que suele responder muy mal a la estimulación ovárica, lo cual tiene una explicación hormonal. Precisamente hay mujeres gorditas que en ciclos naturales se embarazan normalmente, pero si se las estimula responden muy mal.”
Otra de las ventajas del FIV en ciclo natural es que permite aplicarse en aquellos casos en los cuales el embarazo de más de un bebé es contraproducente desde el punto de vista médico, como en las anomalías del desarrollo del útero, como el útero bicorne o con un sólo cuerno, donde es riesgoso el embarazo de dos o más. Tambien en un útero operado de miomas que tiene las paredes debilitadas, por lo tanto no conviene que los tejidos se estiren mucho como en un embarazo de mellizos o trillizos. O aquellas mujeres que tengan cicatrices de cesáreas previas o con incompetencia de cuello de útero.
“Esta alternativa —finaliza Pasqualini— se puede hacer porque hoy en día el FIV se transformó en un procedimiento de consultorio en el cual se realiza la punción con anestesia local y la mujer continua con sus actividades”.

Ventajas
– Carece del elevado costo económico de la medicacion que se suele utilizar en las FIV.
– El tratamiento resulta menos costoso que el FIV o ICSI convencional.
– No existe el riesgo de embarazo múltiple de alto grado.
– Ofrece una solución efectiva a las mujeres bajas respondedoras.
– Es una alternativa para ciertos casos de salud donde está contraindicado el embarazo de más de un bebé (malformaciones del útero, cuello

Desventajas
– No crea las mismas expectativas que un ciclo con medicación.
– A veces al punzar se encuentra con que el óvulo ya no está porque la paciente ovuló poco antes. Lo cual no es grave porque se cancela el procedimiento y la paciente repite al mes siguiente, pero programando la aspiración un poco antes para que no se vuelva a repetir la ovulación espontánea.