Fecundación en lugar inapropiado

El aumento en los últimos años de las infecciones genitales y de las enfermedades de transmisión sexual ha derivado en una mayor frecuencia de embarazos ectópicos. Para que un embarazo tenga lugar hay una serie de factores que tienen que coexistir y producirse en forma coordinada: el ovario debe liberar un óvulo, debe haber presencia de espermatozoides alrededor del óvulo, las trompas deben estar sanas para poder movilizar al óvulo y que éste logre encontrarse con los espermatozoides y que el embrión logre implantarse en el útero.
El aparato genital femenino está constituido por los ovarios que producen las células germinales (ovocitos), las trompas de Falopio donde se produce la fecundación, el útero donde se implanta el embrión para su crecimiento, y la vagina, órgano tubular y elástico destinado a la realización de la cópula. El ciclo femenino se inicia con la menstruación, que es la caída del endometrio (cubierta interna del útero) junto con un sangrado local. Luego comienzan a crecer los folículos en el ovario. En el interior de cada folículo hay un ovocito madurando. El ciclo normal de la mujer marca que una mujer desarrolla cada mes un óvulo, sólo uno, de los tantos folículos que al comienzo del ciclo comienzan a desarrollarse. Entre el sexto y séptimo día de desarrollo uno de esos folículos toma el lugar dominante e impide el desarrollo de los demás convirtiéndose en el único que llega al momento de la ovulación.
Cuando éste está maduro (aproximadamente el día 14 del ciclo) se produce la ovulación, que es la salida del ovocito del ovario. En una relación sexual el semen es depositado en el fondo de la vagina, los espermatozoides ascienden por el tracto genital femenino hasta encontrarse en el tercio externo de la trompa de Falopio con el ovocito. Luego se unirán a la membrana pelúcida y uno de ellos la penetrará, en algunos casos logrando la fecundación. El preembrión formado luego buscará ubicarse dentro del útero para su implantación y crecimiento. Pero, ¿qué pasa si el encuentro se produce en otro lugar?

El embarazo ectópico más frecuente se produce en las trompas de Falopio, es decir, el espermatozoide y el óvulo se encuentran dentro de las trompas. También, en menor medida, llamamos embarazo ectópico a aquel que se produce en el ovario, en el cuello uterino o en la cavidad abdominal. Si bien las causas por las que se produce este tipo de embarazos suelen ser enfermedades que alteren la forma normal de las trompas, como infecciones, endometriosis o tumores, también algunas cirugías previas o anomalías congénitas pueden llevar al desarrollo de este tipo de embarazos. Algunas investigaciones sostienen que también el tabaco se ha asociado al mayor riesgo de tener un embarazo ectópico.
 
Síntomas y diagnóstico
La herramienta más importante para lograr un correcto diagnóstico es la ecografía que permite identificar la presencia del embarazo dentro o fuera del útero. Generalmente, este estudio se solicita luego de haber constatado mediante un análisis de sangre la presencia de embarazo y no haberlo podido constatar mediante ecografía. A veces, puede ser tan reciente el embarazo que no sea reconocible por el estudio pero, en estos casos, repetir el estudio días después permitirá corroborar el embarazo o, en caso contrario pensar en un embarazo ectópico. Otro recurso es la laparoscopía, que permite no sólo diagnosticar sino también dar tratamiento a un embarazo ectópico. Consiste en la inserción de una pequeña fibra óptica que permite la visualización de abdomen y pelvis.
Si bien durante las primeras semanas la mujer puede no manifestar síntoma alguno, luego, puede manifestarse con un dolor en la zona abdominal baja que crece a medida que pasan los días y, si el embarazo es detectado cuando se produce la rotura de la trompa, la mujer puede referir dolor abdominal intenso y hemorragia. En este punto las complicaciones y el riesgo de muerte aumentan y estas pacientes deben ser tratadas cuanto antes. Si la hemorragia es muy importante, la mujer puede perder líquidos, sufrir una fuerte baja de presión, mareos, taquicardia y, si no es controlada puede llevar a la muerte.
 
Complicaciones y consecuencias
El diagnóstico precoz es indispensable para reducir los riesgos para la vida de la mujer y disminuir las posibles complicaciones. Salvo excepciones, los embarazos ectópicos no son compatibles con un adecuado desarrollo fetal. Como no es posible establecer qué pacientes pueden presentar complicaciones y cuales no, el tratamiento es necesario en todos los casos. Según el momento de diagnóstico pueden plantearse distintos tratamientos:
-Tratamiento farmacológico para interrumpir el desarrollo del embarazo y reducir el riesgo de muerte.
-Tratamiento quirúrgico mediante laparoscopía para extirpar el embarazo ectópico preservando dentro de las posibilidades, la fertilidad a futuro. En casos en que no pueda resolverse el caso mediante laparoscopía puede ser necesaria la apertura del abdomen.

Hace años, el embarazo ectópico era sinónimo de cirugía pero hoy en día el tratamiento conservador es más frecuente. Si se diagnostica un embarazo ectópico, en ocasiones se resuelve espontáneamente, de la misma manera que un embarazo ortotópico-en su lugar- puede detenerse y eliminarse con una pérdida. Es comprensible que un embarazo ectópico pueda entonces detenerse y reabsorberse, teniendo en cuenta que se está desarrollando un lugar no apto para el crecimiento del embrión. Es por eso que, en algunos casos cabe la posibilidad de que el médico evalúe la chance de un seguimiento a la espera de que se resuelva espontáneamente. En otros casos, ante la hemorragia generalmente producida por el avance invasor de las células del embarazo que perforan los vasos sanguíneos de las trompas, o alguna otra posible complicación, es necesario recurrir a la cirugía programada o incluso de urgencia. Dado que las células del embarazo están en división activa, existe en algunos casos la posibilidad del tratamiento quimioterápico. Con ello se intentará detener esas células en crecimiento activo y lograr que se reabsorban espontáneamente.
 
Conclusión
Generalmente, el embarazo ectópico se produce por alteraciones permanentes en las trompas, por lo tanto, haber tenido un embarazo ectópico incrementa el riesgo de repetición, aproximadamente en un 10%. Además, existe un antecedente limitante para la fertilidad y será la causa por la que se produjo el embarazo ectópico. También puede verse reducida por el grado de la cicatrización de la trompa afectada y del estado de la otra trompa. Si bien en general los embarazos ectópicos son embarazos espontáneos, es una realidad que en las técnicas de fertilización también pueden producirse, la fertilización in Vitro no impide la posibilidad de embarazo ectópico si bien hay maneras de disminuir la posibilidad de repetición en casos de antecedentes. Lo más importante es que el diagnóstico temprano no sólo permite pensar en un futuro embarazo sino que de él puede depender la vida misma de la mujer que lo presenta.
 
(*) Dr. Rodolfo Sergio Pasqualini
Especialista en Ginecología, Obstetricia y Reproducción
Fundador y Director de Halitus Instituto Médico desde 1987
Autor y co-autor de más de 100 trabajos presentados en congresos o publicados en revistas nacionales y extranjeras
Autor junto con su padre – Dr. Rodolfo Q. Pasqualini – del libro “Endocrinología para Ginecología y Obstetricia”
Premiado en cinco oportunidades por trabajos presentados de la especialidad.