Embolización

Texto M. F. Sanguinetti
Fotos E. Escalante

En noviembre del año pasado Condoleezza Rice, la Secretaria de Estado norteamericana, se excusó de acompañar el presidente George W. Bush en su visita a Chile. Ese mismo día, diarios como el New York Times, Los Ángeles Times o la cadena CBS silenciaron las especulaciones de los curiosos: Rice había ingresado en el hospital de la Universidad de Georgetown, en Washington, para someterse a una embolización, una técnica relativamente nueva y mínimamente invasiva que se instaura como una alternativa para terminar con los fibromas uterinos. «Se trata de una opción terapéutica interesante para aquellas mujeres que desean preservar el útero. No requiere cirugía, implica menos riesgo y tiene una recuperación más corta que la de la intervención tradicional», explica Ricardo García Mónaco, radiólogo intervencionista del Hospital Italiano. Los miomas o fibromas son tumores benignos que crecen en la pared del útero y afectan del 25 al 50 % de las mujeres mayores de 30 años y, por lo tanto, de edad fértil. Algunos son pequeños, pero otros pueden adquirir el tamaño de una panza de cinco meses de embarazo. Para un 75 % de la población femenina, son asintomáticos. Pero a un 25 % le generan una serie de complicaciones, como metrorragia, anemia, trastornos urinarios y mucho dolor tanto en la zona pélvica como en las piernas, también durante las relaciones sexuales. Se supone que, además, pueden traer problemas para la fertilidad. Hasta el momento y desde hace ya bastante tiempo, la medicina tenía su manual clásico para tratar los fibromas. Los tratamientos hormonales, la laparoscopía, la miomectomía a cielo abierto y, finalmente, la histerectomía. Cada uno de ellos tenía sus pros y sus contras. Por ejemplo, si bien las hormonas son un tratamiento no quirúrgico y reducen el tamaño de los fibromas, funcionan por un tiempo: se sabe que si se las usa demasiado provocan osteoporosis y, en algunos casos, la reaparición de los síntomas. La laparoscopía, ideal para miomas pequeños, produce en un 45 a 60 % de los casos adherencias post-operatorias, que en ocasiones pueden afectar a la fertilidad. Aunque permite conservar el útero, la miomectomía implica mucha convalecencia y una recidiva del 25% de las operadas. Se sabe que de toda la población que ha sido histeroctomizada -una operación de cirugía mayor que consiste en la extirpación del útero de la paciente- el 60 % fue debido a fibromas. Y de las 600.000 histerectomías que anualmente se llevan a cabo en los Estados Unidos, más de la mitad es debido a los fibromas, una cifra que muchos consideran un exceso a sabiendas de que se trata de un tumor benigno. Y desde el día en que la Secretaria de Estado norteamericana se internó, muchas mujeres se enteraron de que la embolización ingresaba en la lista de opciones. La pregunta es por qué tardó tanto en conocerse si la técnica data de mediados de los ´90 y promete resultados óptimos en el 95% de los casos. La respuesta está en que muchos médicos la consideran polémica. Aun a pesar de que no requiere ni anestesia general ni suturas. Claudio Chillik, actual presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (S.A.M.E.R.) reconoce que este tipo de prácticas está en pleno crecimiento y que optar por ella depende de cada paciente y cada patología en particular. Pero en lo que respecta a la fertilidad, asegura que «todavía no hay consenso sobre su aplicación. Se la plantea como una alternativa, pero no es recomendable cuando la fertilidad está en juego, ya que -dependiendo la ubicación del fibroma- existe el riesgo de crear lesiones en el útero que perjudicarían embarazos futuros». Tanto para algunos especialistas en medicina reproductiva como para ciertos ginecólogos, el tema embolización merece un capítulo aparte, que será tratado en un congreso el 29 de abril. Los radiólogos intervencionistas, que son los especialistas que realizan este tipo de tratamientos, aseguran que la embolización no impide un posterior embarazo: «Hace algunos años no se sabía si las mujeres que se habían sometido a una embolización podían quedar embarazadas. Hoy, además de conocerse que este procedimiento ataca no sólo a uno sino a muchos fibromas y que un mioma puede ser pasible de embolización -independientemente de su localización-, se sabe que muchas han podido realizar sus embarazos sin ningún problema. Pueden recurrir a esta técnica tanto las mujeres que han tenido muchos embarazos como aquellas que no han tenido ninguno», asegura Angel Ferrario, radiólogo intervencionista del Instituto Médico Eneri.

García Mónaco apunta que «no sólo se ha demostrado que no hay aumento de tumores sino los riesgos de que les pase algo a los bebés cuyas madres fueron embolizadas son los mismos que tiene la población general».

Cómo se hace

La embolización nació en Francia en 1995, cuando un ginecólogo decidió «secar» un tumor antes de una miomectomía y evitar que la paciente fuera transfundida. Y cuando los médicos se dieron cuenta de que la embolización podía servir como tratamiento único, fue adoptado rápidamente. Hoy en los Estados Unidos se realizan cerca de 14.000 procedimientos de este tipo por año con un costo económico similar al de una histerectomía (en la Argentina ronda los $3.000), aunque mucho menor en términos sociales: la recuperación es inmediata y no supone el trauma psicológico de la histerectomía. ¿En qué consiste? «Se hace una pequeña incisión en la arteria femoral y se introduce un catéter muy finito (mide 1 mm de diámetro) con el cual se llega al útero´: explica García Mónaco. «Cuando se llega, se inyectan partículas que miden 500 micrones de diámetro y que son como granitos de arena y están suspendidos en una sustancia de contraste. Esas partículas, que están aprobadas por la Food and Drugs Administration (FDA), van directamente al fibroma y lo ocluyen. Lo que hace la embolización es secar la vascularización de los fibromas y disminuir significativamente su tamaño´: agrega Ferrario. Es que los miomas, para poder crecer, requieren mucha irrigación sanguínea: cuando se tapa esta circulación de sangre, empiezan a achicarse y se necrosan (se mueren). «Al sacarle la irrigación, el tejido se muere de a poco y se reemplaza por tejido nuevo. En este caso, el músculo liso es reemplazado por un tejido cicatrizal, que no tiene células musculares ni se expandirá», explica G. Mónaco. La técnica es realizada por radiólogos intervencionistas, especializados en tratamientos por vía endovascular y no invasivos. Con un equipo interdisciplinario, estos especialistas controlan el recorrido del catéter a través de imágenes que ven en equipos de última generación: ellos «se meten en el cuerpo» guiándose por imágenes que usan para operar. «Reconocemos las arterias que podemos ocluir y las que no. Cuando reconocemos las del fibroma, las obstruimos. Luego retiramos el catéter», cuenta García Mónaco.
¿Quiénes pueden someterse a este tratamiento? En principio, hay que tener en claro que no es para todas. Aclara García Mónaco que «hay que estar seguro de que es el fibroma el que causa la sintomatología, ya que no todas las pacientes que tienen sangrado abundante tienen miomas. Para saber si es candidata o no, se requiere de un enfoque multidisciplinario: el ginecólogo debe realizar una serie de análisis previos y chequear que la paciente no tenga contraindicaciones». La embolización tiene escasos riesgos: sólo el1 % de las pacientes ha experimentado infecciones (se curan con antibióticos) o lesiones en el útero que puedan llevar a una histerectomía. Comparada con los tratamientos clásicos, las ventajas de este procedimiento parecen ser más. Sirve tanto para casos donde hay fibromas múltiples como para fibromas de hasta 10 centímetros (si son más grandes, hay que evaluar otras alternativas). En principio, «no hay que hacer incisiones ni hay que suturar (coser). A pesar de que no se utiliza anestesia general sino un sedante, la paciente no siente absolutamente nada», cuenta García Mónaco. Mientras una histerectomía supone de 3 a 4 días de internación más seis meses de recuperación; la embolización implica una noche de internación. El 80 % de las pacientes vuelve a trabajar y retorna su vida normal a los cuatro días siguientes de la operación, en promedio: Condoleezza Rice se operó un viernes y se reincorporó a sus funciones el lunes. Finalmente, tiene una alta incidencia de éxito: el 90 % de los pacientes no necesita más tratamiento y los síntomas (metrorragia, efecto masa, etc.) disminuyen o desaparecen. Además, la tasa de recurrencia es baja.
A pesar de estas ventajas, millones de mujeres ignoran su existencia. Según una encuesta que realizó el Northwestern Memorial Hospital de Chicago, sólo una de cada 10 mujeres fue informada por su ginecólogo sobre esta opción. Es más: una encuesta realizada a nivel nacional por la Society of Cardiovascular & Interventional Radiology (S.C.V.I.R.) de ese país reveló que sólo un 1 % de las mujeres sabía de este tratamiento. «Hay poca información y cierto desconocimiento», piensa García Mónaco. Guillermo Eicele, radiólogo intervencionista de Halitus agrega: «en general, hay una tendencia a negar beneficios de la embolización y a considerarla de poca utilidad. En ginecología y obstetricia, los tratamientos tienen gran efecto terapéutico y un bajo grado de agresión. Si se la indica correctamente, la paciente tiene un gran beneficio y poca agresión de su cuerpo». De hecho, tanto en la Argentina como en el primer mundo, las pacientes se enteran del tema a través de Internet o del comentario de otras mujeres. Los especialistas creen que el caso de Rice – que implicó un aumento del 40% de 1as consultas por este tema- cambie esta situación. Dice Eicele: «no estamos diciendo que la histerectomía es cosa del pasado y que los demás métodos serán reemplazados. Estamos diciendo que ahora las mujeres tienen más alternativas: que pueden elegir qué tratamiento les conviene más».